ࡱ> surq`cbjbjqPqP.|::nnnnnnn ,!0""""""""///////$1h04r/n"""""/nn""0s%s%s%".n"n"/s%"/s%s%:g*,nn*"" $CE #* S+000*R4$4*4n*d""s%"""""//i% """0""""d  nnnnnn Nr sprawy .. .dnia WNIOSEK O SPISANIE UMOWY NAJMU NA LOKAL MIESZKALNY LUB SOCJALNY Wnioskodawca.. (nazwisko i imi, adres zamieszkania ) 1. Wykaz wszystkich osb zameldowanych w zajmowanym przez wnioskodawc lokalu: Lp. Nazwisko i imi  Data urodzeniaData zameldowaniaStosunek pokrewieDstwa do wnioskodawcyPobyt staByPobyt tymczasowy Potwierdzam zgodno[ pozycji od& & & do& & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (potwierdzenie WydziaBu Spraw Obywatelskich ) 2. Dane o zajmowanym przez wnioskodawc mieszkaniu Szkic lokalu  w tym zaznaczy izby zajmowane przez wnioskodawc Pow. u|ytkowa ogBem& & & & & .. m2 w tym pow. pokoi: pokj nr 1.m2 pokj nr 2.m2 pokj nr 3.m2 pokj nr 4.m2 Powierzchnia mieszkalna zajmowana przez wnioskodawc& & & & & & & m2 w tym pow. pokoi: pokj nr 1.m2 pokj nr 2.m2 pokj nr 3.m2 Znajdujca si w lokalu kuchnia jest samodzielna, wsplna TytuB prawny do zajmowanego mieszkania: wBa[ciciel, najemca, sublokator, czBonek rodziny, mieszkanie zajmowane bez samodzielnego tytuBu prawnego  zbdne skre[li *) 3. Dane o stanie technicznym zajmowanego mieszkania Mieszkanie jest wyposa|one w urzdzenia techniczne: woda, kanalizacja, gaz, wc, Bazienka, centralne ogrzewanie, ogrzewanie piecowe  wBa[ciw odpowiedz podkre[li 4. Dane o sytuacji materialne wnioskodawcy i jego rodziny Lp.  Nazwisko i imi  StopieD pokrewieDstwa  yrdBa dochoduAczny dochd (za 3 m-ce poprzedzajce zBo|enie wniosku ) Uwaga: za dochd uwa|a si wszelkie przychody po odliczeniu kosztw ich uzyskania oraz po odliczeniu skBadek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe , okre[lonych XYZs R X H j l ~     8 : F H T V b d p r ~  ĽĹĄĄĄĄĄĄĄĄĄĀh|Yqh\!h\!hqCJaJhqCJaJhaS=hqCJaJhqhqCJaJhqCJaJhq haS=haS=haS= haS=hhh5CJaJhh5CJaJhCJaJh/CJaJhCJaJ2YZN P R  4 H l $Ifgdq $$Ifa$gdqc H<<<<< $$Ifa$gdqkd$$IfF4Tr E:#`~` ` ` t0644 la      /kd$$IfF4Qֈ E:# ~  [  t0644 la$If     0kd$$IfF^ֈ E:#~ [ t0644 la$If " $ & ( * $If* , . 0 2 4 60000$IfkdI$$IfF^ֈ E:#~ [ t0644 la4 6 8 : < > 0kd$$IfF^ֈ E:#~ [ t0644 la$If> @ B D F H 0kd$$IfF^ֈ E:#~ [ t0644 la$IfH J L N P R T $IfT V X Z \ ^ 60000$Ifkdz$$IfF^ֈ E:#~ [ t0644 la^ ` b d f h 0kd5$$IfF^ֈ E:#~ [ t0644 la$Ifh j l n p r 0kd$$IfF^ֈ E:#~ [ t0644 la$Ifr t v x z | ~ $If~ 60000$Ifkd$$IfF^ֈ E:#~ [ t0644 la 0kdf$$IfF^ֈ E:#~ [ t0644 la$If 0kd!$$IfF^ֈ E:#~ [ t0644 la$If n p *FHJhm{pr((n *DJ t|9Meh>RjlThPcde}ʶʶʶʶʫ«ʫʫ«««««««hYhYCJH*aJhYhYCJaJhYh\!CJH*aJhYCJaJhYh\!CJaJhYhYCJaJh\!CJaJh\!CJaJh\!h\!CJaJh\!;npr(,2n,.0:fhpPQüüüüΪݗyqiqgqUhaS=CJaJhbCJaJh|Yqh|YqCJaJh@^>CJaJhbhbCJaJhbCJaJ hbh|Yqhb hbhb h@^>h@^>h|Yq h@^>hbh@^> hh|Yq h@^>h|Yqh@^>h|Yq>*h|YqCJaJh_^CJaJhYCJaJh_^hYCJaJ(np.02hj$If  KEEEEE$Ifkd$$IfFr 7# 3 t0644 laPQ Q QIGGGGGGGkd} $$IfFr 7# 3 t0644 la w przepisach o systemie ubezpieczeD spoBecznych, chyba |e zostaBy ju| zaliczone do kosztw uzyskania przychodu. 5. CzBonkowie rodziny ubiegajcy si o wsplne zamieszkiwanie Lp. Nazwisko i imi Data urodzenia Stosunek pokrewieDstwawnioskodawca Czy wnioskodawca ( lub osoby wymienione w pkt. 5) posiadaj tytuB prawny do zajmowania innego lokalu ( s wBa[cicielem lokalu mieszkalnego, budynku mieszkalnego, dziaBki budowlanej - je|eli tak, poda czego jest wBa[cicielem i na jakiej podstawie oraz gdzie ta wBasno[ jest poBo|ona) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Uzasadnienie wniosku: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Pouczenie: ZostaBem poinformowany, |e dane osobowe dotyczce osb ujtych we wniosku zostaBy umieszczone w zbiorze   Rejestr osb ubiegajcych si o przydziaB mieszkania , prowadzonym przez Urzd Miejski w Chojnicach oraz o prawie wgldu do swoich danych oraz do ich poprawiania. Obowizek podania danych wynika w ustawy z dnia 21.06.2001r. o ochronie praw lokatorw, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego. Dane bd udostpniane innym podmiotom na podstawie w/w ustawy w powizaniu z ustaw z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych. & & & & & & & & & .......... ( podpis wnioskodawcy ) Uprzedzony(a) o odpowiedzialno[ci karnej z art. 233 KK potwierdzam wBasnorcznym podpisem zgodno[ danych zamieszczonych we wniosku. & & & & & & & & & & & .. (podpis wnioskodawcy ) QQQQ:QQQQQQQQ(R0RJRRRR,ShSpSSSSTTTUU&YbYdYxYYZTZZZZZ[[\<\\]H]J]^]]`^0_Z__軳軳軳໧hhcCJaJh_^h hchc hcho h_^ho >*CJaJhCJaJho CJaJ h0Nh0N h_^h0Nh@^>hY hYh0Nh_^CJaJh0NCJaJhbCJaJh0NCJaJ4 QQQQQQ(R*R,RMkd" $$IfF\#vr t0644 la $IfgdY$If,R.R0RJRLRNRPRRRTRVkd $$IfFr\#vr t0644 la$IfTRVRXRZR\R^R\VVVV$Ifkd< $$IfFr\#vr t0644 la^R`RbRdRfRhR\VVVV$Ifkd $$IfFr\#vr t0644 lahRjRlRnRpRrR\VVVV$IfkdZ $$IfFr\#vr t0644 larRtRvRxRzR|R\VVVV$Ifkd $$IfFr\#vr t0644 la|R~RRRRR\VVVV$Ifkdx $$IfFr\#vr t0644 laRRRRRR\VVVV$Ifkd$$IfFr\#vr t0644 laRRRRRRRUU\ZZZZZRI^gdo  & Fgdo kd$$IfFr\#vr t0644 laUUUU&YbYdY\]^Z_^`b`d`paabc$a$gd^gdY^gdo  & Fgdo gdo _``,`0`>`X`\`^```b`d`x``&a8apaabbPcVcccccȽȵϵhcCJaJ hYh_^h L hYhch_^CJaJhhcCJaJhCJaJhhCJaJhh_^CJaJ,1h. A!"#$% $$If!vh5~5 55 5#v~#v #v#v #v:VF4T t6++++5~5 55 5$$If!vh5~5 555[5#v~#v #v#v#v[#v:VF4Q t6++++5~5 555[5$$If!vh5~5 555[5#v~#v #v#v#v[#v:VF^ t65~5 555[5$$If!vh5~5 555[5#v~#v #v#v#v[#v:VF^ t65~5 555[5$$If!vh5~5 555[5#v~#v #v#v#v[#v:VF^ t65~5 555[5$$If!vh5~5 555[5#v~#v #v#v#v[#v:VF^ t65~5 555[5$$If!vh5~5 555[5#v~#v #v#v#v[#v:VF^ t65~5 555[5$$If!vh5~5 555[5#v~#v #v#v#v[#v:VF^ t65~5 555[5$$If!vh5~5 555[5#v~#v #v#v#v[#v:VF^ t65~5 555[5$$If!vh5~5 555[5#v~#v #v#v#v[#v:VF^ t65~5 555[5$$If!vh5~5 555[5#v~#v #v#v#v[#v:VF^ t65~5 555[5$$If!vh5~5 555[5#v~#v #v#v#v[#v:VF^ t65~5 555[5$$If!vh55 555"#v#v #v#v#v":VF t655 5553$$If!vh55 555"#v#v #v#v#v":VF t655 5553$$If!vh55v5r5 #v#vv#vr#v :VF t655v5r5 $$If!vh55v5r5 #v#vv#vr#v :VFr t655v5r5 $$If!vh55v5r5 #v#vv#vr#v :VFr t655v5r5 $$If!vh55v5r5 #v#vv#vr#v :VFr t655v5r5 $$If!vh55v5r5 #v#vv#vr#v :VFr t655v5r5 $$If!vh55v5r5 #v#vv#vr#v :VFr t655v5r5 $$If!vh55v5r5 #v#vv#vr#v :VFr t655v5r5 $$If!vh55v5r5 #v#vv#vr#v :VFr t655v5r5 $$If!vh55v5r5 #v#vv#vr#v :VFr t655v5r5 D@D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJAJ Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listyt@t aS=Tabela - Siatka7:V0FF q Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ|YZabc !"#/@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~O:$):7 =  N q r    < = > ? @ A B C E ./012?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefght^IKLo000000000000 000 00 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0000000000000000000000000000000000 000 00 00 000 0 0 0 0 0 0 0 0000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00000 000 0000000000000000 Q_c#$2=  * 4 > H T ^ h r ~ n Q,RTR^RhRrR|RRRUc !"%&'3456789:;<c8@0(  B S  ?    KOR`29Jj  " # # ( N X  ( !"2>&'t}:HY  C E ca#OQ@\JRa:XM؞^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.#OQRa:X LcY# o \!%aS=@^>_^|YqYb/q0NZ !"#/@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~  < = > ? @ A B C ./012?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abc@>>x>>@{:::::::: : : P@P P PPP$@PP,@PPPPPUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial5& zaTahoma"qQf4+&Rfl +l +24d2QHP)?2Nr sprawy & & & & & & & & & jolanta FN-podatki  Oh+'0   @ L X dpxNr sprawy jolantaNormal FN-podatki8Microsoft Office Word@zH6@<٢@̋@HjݩEl՜.+,0 hp  Urzd Miejski w Chojnicach+  Nr sprawy Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>@ABCDEFHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`acdefghiklmnopqtRoot Entry F|QEvData ?1TableG4WordDocument.|SummaryInformation(bDocumentSummaryInformation8jCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q