ࡱ> KMJa:bjbj4@F\F\^^$"$,FFFFF!!!,!,!,!,!,!,!,-Z0J!,E!!!!!!,FFf,AAA!:FF,A!,AA) a+FP.CL[=* ,|,0,Q*0[p0(a+a+&0+!!A!!!!!!,!,v!!!,!!!!0!!!!!!!!!^R :Km. 7230- & & & .& & & & .. Chojnice, dnia & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & imi i nazwisko lub nazwa inwestora / adres zamieszkania/siedziba NIP inwestora nr tel & & & & & & & & & & & & & & BURMISTRZ CHOJNIC ul. Stary Rynek 1 & & & & & & & & & & & & & & & & 89-600 Chojnice & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & imi i nazwisko peBnomocnika adres zamieszkania/siedziba nr tel & & & & & & & & & & & & & & WNIOSEK o wydanie zezwolenia na lokalizacj w pasie drogowym urzdzeD infrastruktury technicznej niezwizanych z potrzebami zarzdzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego (np. sieci i przyBcza: gazowe, wodne, kanalizacyjne, c.o., kabli energetycznych, urzdzeD teletechnicznych i innych urzdzeD infrastruktury technicznej lub ich cz[ci) Cel zezwolenia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & SzczegBowe okre[lenie lokalizacji : droga gminna & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & kilometra| & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & ... Uzasadnienie szczeglnego charakteru lokalizowania urzdzenia w pasie drogi gminnej & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Forma odbioru decyzji: osobi[cie / poczt* *niewBa[ciwe skre[li Do wniosku zaBczam nastpujce dokumenty: m mapa do celw projektowych ( 2 egz.) w skali 1:& & & .., z naniesionymi projektowanymi urzdzeniami m wypis z rejestru gruntw dotyczcy dziaBki drogowej m Upowa|nienie / peBnomocnictwo wraz z dowodem zapBaty nale|nej opBaty skarbowej w wysoko[ci 17,00 zB PrawidBowo[ danych na wniosku potwierdzam wBasnorcznym podpisem. Zgodnie z art. 23 ust.1 o ochronie danych osobowych z dnia 19 sierpnia 1997r. (tj. Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z pzn. zm.) wyra|am zgod na przetwarzanie przez Urzd Miejski w Chojnicach danych dotyczcych mojej osoby w celu przeprowadzenia postpowania administracyjnego (dotyczy osb fizycznych). ....................................................................... (podpis wnioskodawcy) Niniejszy wniosek wraz z zaBcznikami mo|na zBo|y osobi[cie w Urzdzie Miejskim w Chojnicach, ul. Stary Rynek 1, 89-600 Chojnic lub drog korespondencyjn. Wymagane zaBczniki Mapa do celw projektowych (2 egz.) w skali 1:1000 lub 1:500, z naniesionymi projektowanymi urzdzeniami. Wypis z rejestru gruntw dotyczcy dziaBki drogowej. Dodatkowo w przypadku gdy wnioskodawc nie jest Inwestor: b| L h t v  0 2 v   & Ҿʎʅ}r}rʅʵf]Th.*5CJaJhU5CJaJhbZhU5CJaJh5shUCJaJhUCJaJhr$CJH*aJh5shU5CJaJhr$CJaJhr$hr$CJaJh;Ah;AH*hUCJH*aJhoRhUCJH*aJhUCJaJhUhUCJaJhr$hUCJaJh`8CJaJh>HCJaJh!CJaJ *bL h 2 T v   & z $a$gdMH/$a$gd.*$a$gdUdhgdr$gdUgdr$dhgdU$a$gdU dh^gdr$ t x z  >hlXZJPɾ~v~~k\PHh`8CJaJh5sh`85CJaJh.*h`8B*CJaJphh.*h`8CJaJh;ACJaJh`8CJaJh`8h5sh`8>*CJaJh6>*CJaJ h6h6hhmh65CJaJh6CJaJh6h65>*CJaJhUCJaJhx<CJaJhMH/hMH/CJaJh`85CJaJhMH/5CJaJhU5CJaJ 66B>Lgd`8$a$gd6$ hhdh^ha$gd`8$ & F hdh`a$gd`8$ hhdh^ha$gdr$$ hdha$gdr$$ & F hdh`a$gdr$L "$&N"**0*|,gdsE$a$gd.* $ & Fa$gd.* $dha$gdw1$a$gd`8$ d^ `a$gd.* $\`\a$gd6 $da$gd`8gd`8 $&N(*0***+j,n,x,z,|,../T0l222(4444J5L5ti^^^h)eh0:CJaJh)eh1;CJaJh)ehsE6CJaJ h)ehsE6B*CJaJphh)ehsECJaJUh)eh7"CJaJh)eh.*CJaJh)eh.*5CJaJh)eh)e5CJaJh)e5CJaJh`8CJaJh.*h`8CJaJh.*CJaJhUCJaJh`8CJaJ$Dokument okre[lajcy posiadane prawo do wystpowania w imieniu Inwestora (wraz z zaBczonym dowodem zapBaty nale|nej opBaty skarbowej od zBo|enia dokumentu stwierdzajcego udzielenie peBnomocnictwa) wystawiony przez osob upowa|nion do udzielenia peBnomocnictw. OpBata skarbowa W przypadku wystpowania w imieniu Inwestora do wniosku o wydanie zezwolenia na lokalizacj w pasie drogowym urzdzeD infrastruktury technicznej niezwizanych z potrzebami zarzdzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego nale|y doBczy dowd uiszczenia opBaty skarbowej w wysoko[ci 17,00zB. Wymagan opBat skarbow mo|na ui[ci w kasie Urzdu Miejskiego w Chojnicach lub przez wpBat na konto nr 69 8146 0003 0000 0304 2000 0010 Banku SpBdzielczego w Chojnicach. Dowd uiszczenia opBaty skarbowej powinien zwiera adnotacj okre[lajc przedmiot opBaty skarbowej, kwot uiszczonej opBaty. Uwagi koDcowe: Wniosek o wydanie zezwolenia na lokalizacj w pasie drogowym urzdzeD infrastruktury technicznej niezwizanych z potrzebami zarzdzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego nale|y zBo|y z wyprzedzeniem umo|liwiajcym rozpatrzenie wniosku i wydanie zezwolenia przed terminem rozpoczcia inwestycji. Zezwolenie wydaje si na czas nieokre[lony. Ze wzgldu na wymogi wynikajce z warunkw technicznych, jakim powinny odpowiada drogi publiczne oraz ochrony pasa drogowego, zarzdca drogi mo|e odmwi wydania zezwolenia na lokalizacj w pasie drogowym urzdzeD infrastruktury technicznej niezwizanych z potrzebami zarzdzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego albo wyda zezwolenie na czas okre[lony. W zezwoleniu okre[la si rodzaj inwestycji, sposb, miejsce i warunki jej umieszczenia w pasie drogowym. Po uzyskaniu zezwolenia na lokalizacj w pasie drogowym urzdzeD infrastruktury technicznej niezwizanych z potrzebami zarzdzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego nale|y: uzgodni z zarzdc drogi, przed uzyskaniem pozwolenia na budow, projekt budowlany obiektu lub urzdzenia, nastpnie uzyska pozwolenie na budow lub zgBoszenie budowy albo wykonania robt budowlanych na budow, nastpnie uzyska zezwolenie zarzdcy drogi na zajcie pasa drogowego w celu prowadzenia robt w pasie drogowym lub na umieszczenie w nim obiektu lub urzdzenia. Utrzymanie obiektw i urzdzeD, nale|y do ich posiadaczy. |,~,--...R11|4N567`89: $ & Fa$gd0: $ & Fa$gd0: $ & Fa$gd.* $dha$gdw1$a$gd.*L5N5566F8^8`8t88999999::h)ehw1CJaJh)eh.*CJaJh)eh0:CJaJ21h:pr$. A!"S#S$S% s2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D UNormalnyCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 4W 4 U Pogrubienie5\PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] @ L5: L|,:8@0(  B S  ?wz*t  z%ex $ P>i0!*M,XhdNke\V'np\ h ^`o(hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.hh^`OJQJo(hH-h8^`OJQJo(hH-$ $ ^$ `OJPJQJ^Jo(h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`o(hH.h8^`OJQJo(hH-$ $ ^$ `OJPJQJ^Jo(h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.hh^`OJQJo(hH-h8^`OJQJo(hH-$ $ ^$ `OJPJQJ^Jo(h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.hh^`OJQJo(hH-h8^`OJQJo(hH-$ $ ^$ `OJPJQJ^Jo(h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.M, 'n z%$ i0!Nkeex/50Ѭ0$00Уӣ`1U0HfAAp vHfAp vAAp vAAp v @ ]pd 0:x<!)$r$MH/w1TybtgYzN`8KV;A1;7")e.*6L4>HUsE@@ pp ppp(UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialA$BCambria Math"qf&R'Pkf  ! !!S4 3QKP ?U2!xx Km& & BasiaTadeusz(       Oh+'0  0 < H T`hpxKmBasiaNormalTadeusz9Microsoft Office Word@0@@*J@G@|BL՜.+,0 hp|  !  Km Tytu  "#$%&'()*+,-./0123456789;<=>?@ACDEFGHILRoot Entry F0CLN1Table!0WordDocument4@SummaryInformation(:DocumentSummaryInformation8BCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q