ࡱ> kmj[`mbjbj*vΐΐ' 8<TT$#######$w'*Z##U$!!!#!#!!r"T#@oi"#k$0$#s*is*#s*#l!##!$s*  :ZaBcznik nr 2 do Zarzdzenia Nr 23/2017 Burmistrza Miasta Chojnice z dnia 24 lutego 2017 roku Chojnice, dnia & & & & & .................. & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (piecz Urzdu z dat i godzin zBo|enia wniosku) Urzd Miejski w Chojnicach WydziaB Gospodarki Komunalnej i Ochrony Zrodowiska WNIOSEK o dofinansowanie zadaD z zakresu modernizacji zrdeB energii cieplnej na terenie Gminy Miejskiej Chojnice przy udziale [rodkw uzyskanych z Wojewdzkiego Funduszu Ochrony Zrodowiska i Gospodarki Wodnej w GdaDsku w ramach konkursu  Czyste powietrze Pomorza (edycja 2017). I. NAZWA ZADANIA Prosz o dofinansowanie modernizacji systemw grzewczych poprzez likwidacj pieca lub kotBa wraz/bez wykonania wewntrznej instalacji c.o. i c.o.w. - opalanego: % wglem w tym eko-groszek % koksem i zastpieniu ich jednym z poni|szych rozwizaD: % kocioB opalany gazem; % kocioB opalany olejem opaBowym; % pompa ciepBa; % podBczenie do miejskiej sieci ciepBowniczej Planuj tak|e: % wykonanie wewntrznej instalacji c.o. i c.o.w. Zadanie bdzie realizowane w: % budynku jednorodzinnym (stanowicym wBasno[ osb fizycznych) % wielorodzinnym (w ktrym funkcjonuj wsplnoty mieszkaniowe) zlokalizowanym przy ulicy & & ..................................................... nr domu& & & & ... nr mieszkania& & & . & .. w miejscowo[ci Chojnice. nr dziaBki& & & & & & & & & & & & & & & .. obecnym zrdBem ciepBa jest (kocioB/piec kaflowy)& & & & & & & & & & & & & & & & .. II. WNIOSKODAWCA 1. Imi: ................................................................................................................................................... 2. Nazwisko: ............................................................................................................................................ 3. Adres zamieszkania ............................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 4. NIP: ...................................................................................................................................................... 5. PESEL: ................................................................................................................................................. 6. Seria i numer Dowodu Osobistego, data wydania, organ wydajcy: .................................................& & & .. ................................................................................................................................................................... 7. Telefon do kontaktu: ............................................................................................................................. 8. Adres e-mail: ........................................................................................................................................ Dla wsplnot mieszkaniowych: 1.Nazwa Wsplnoty. 2. Siedziba Wsplnoty. 3.NIP. 4. Osoby do reprezentacji... 5. Dane kontaktowe tel. i email: .. III. CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI Opis zadania ........................................................ ......................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. (charakter prac zwizBy opis) Data rozpoczcia zadania: ....................................................................................................................& & & & Data planowanego zakoDczenia zadania: .....................................................................................& & & & & ... Koszty kwalifikowane brutto .................................................................................................. & & & & & ....zB. IV. DANE DO PRZELEWU DOTACJI 1. WBa[ciciel Konta Bankowego: ............................................................................................................& & & . 2. Nazwa Banku do ktrego ma by przekazane dofinansowanie: .........................................................& & & . ................................................................................................................................................................... 3. Nr konta: ............................................................................................................................................... V. PLANOWANY EFEKT EKOLOGICZNY Przed modernizacjPo modernizacjiPaliwo rodzajwgielkoksgaz ziemnyolej opaBowypodBczenie do m.s.c (wzBy cieplne) kotBowni powy|ej 50MW 2)pompa ciepBaroczne zu|ycie [Mg, Nm3, GJ] 1)Moc nominalna (kW)Ilo[ zrdeB ciepBa ogBem warto[ w GJ dla podBczenia do miejskiej sieci ciepBowniczej, w Nm3 dla gazu ziemnego, w Mg dla pozostaBych przypadkw, wypeBnia w przypadku podBczenia do kotBowni o mocy powy|ej 50MW. VI. OZWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O[wiadczam, |e jestem wBa[cicielem/wspBwBa[cicielem* w/w budynku/lokalu mieszkalnego, ktry nie jest przeznaczony na prowadzenie dziaBalno[ci gospodarczej i w ktrym bdzie realizowane zadanie; Je[li jestem wspBwBa[cicielem nieruchomo[ci, ktrej dotyczy wniosek  posiadam aktualn zgod wspBwBa[cicieli na jego realizacj. Wyra|am zgod na przeprowadzenie ogldzin w moim budynku/lokalu przez przedstawicieli Urzdu Miejskiego w Chojnicach na ka|dym etapie realizacji wniosku. :<FPR * , 2 X Z 8 ϼ{s{jajTGjajahPHj5CJOJQJaJh,d95CJOJQJaJh,d95OJQJhPHj5OJQJh,d9OJQJhDZOJQJhPHjOJQJhl>hDZCJOJQJaJhl>hPHjCJOJQJaJ%hl>hPHjB*CJOJQJaJph%h7wh,d9B*CJOJQJaJph%h7wh7wB*CJOJQJaJphhl>hl>CJOJQJaJhl>h,d9CJOJQJaJR, . 0 2 Z d p r dh7$ $dh7$a$$dha$$dha$\dh^\$6dh^6`a$  dh7$^ $a$8 > b d n r $ & L ù{sjs_SsKhA8OOJQJh7-*h,d95OJQJhA8Oh,d9OJQJh,d9>*OJQJh,d9OJQJh,d95OJQJ\hPHj5OJQJ\ hPHjo(hl>0JOJQJh,d95B*OJQJphh,d90J5OJQJh,d90JOJQJhj5OJQJhjhPHj5OJQJhjh,d95OJQJhPHj5OJQJh,d95OJQJhDZ5OJQJ &HJL^`b:<>B\^`bd>DFH (*tvfj۽ŹŹŹέ۽۽Ũཝh,d95OJQJ\ h,d95h,d9CJ,OJQJaJ,h,d9hPHjOJQJh,d95OJQJh,d95CJ OJQJaJ hPHjo(h,d9OJQJhl>OJQJhA8OOJQJh7-*OJQJ; J`b>`FH*vhjgAdh7$ $dh7$a$fg@A UVWst `a()lm < @ d!f!l"n"######$$%%&&3'4'5'S'T'帬hPHjCJOJQJaJh,d9CJOJQJaJh,d95OJQJ\h,d956OJQJhPHj56OJQJhPHjOJQJh,d9OJQJhPHj5OJQJ\AA VWt a)m> @ f!n"###$%&4'dh7$4'5'T'U'&(F(H(X(f(t(~(^xkd$$If ,F$'8& t%6    22 F4  ap$$*$1$9DIfa$ $*$1$9DIfdh7$ $dh7$a$ T'($(&(D(F(H(V(X(d(f(r(t(|(~((((($)ͮͮqU9U9U9U9U9U7hPHjB*CJKHOJPJQJ^J_HaJnHphtH7h,d9B*CJKHOJPJQJ^J_HaJnHphtH7hPHjB*CJKHOJPJQJ^J_HaJnHphtH7h,d9B*CJKHOJPJQJ^J_HaJnHphtH hPHjo(=hPHj5B*CJKHOJPJQJ\^J_HaJnHphtH=h,d95B*CJKHOJPJQJ\^J_HaJnHphtH&hPHjKHOJPJQJ^J_HnHtH~(((*)D)$$*$1$9DIfa$$)()*)B)D)F)H)v)x)))))݉mOmO8,h,d95KHOJPJQJ\^J_HnHtH:h,d9B*CJH*KHOJPJQJ^J_HaJnHphtH7h,d9B*CJKHOJPJQJ^J_HaJnHphtH7hPHjB*CJKHOJPJQJ^J_HaJnHphtH7hPHjB*CJKHOJPJQJ^J_HaJnHphtH7h,d9B*CJKHOJPJQJ^J_HaJnHphtH hPHjo(:h,d9B*CJH*KHOJPJQJ^J_HaJnHphtH D)F) kd$$If 4tִ >v $&88888(6 t%6    22 F4  apPF)H)))))))))))))))))**"*&***.*2*4*Ff FfFf$$*$1$9DIfa$ $*$1$9DIf))))))))))))))))))))))))))))**** *"*$*&*(***,*.*0*2*4*6*$+鶚镶镊{h,d9CJOJQJ\^JaJhPHj5OJQJ\ hPHjo(7hPHjB*CJKHOJPJQJ^J_HaJnHphtH7h,d9B*CJKHOJPJQJ^J_HaJnHphtH,h,d95KHOJPJQJ\^J_HnHtH,hPHj5KHOJPJQJ\^J_HnHtH,4*6*(++++~-./nQ6SU.YZZ[\b]]^^^\_`  & Fdh7$ $ & Fdh7$a$ dh7$^  & Fdh7$dh7$$+&+(+++++++++++|-~-D...x///PPPlQnQfRpRzRRRRRR4S6SSqiaihXOJQJh5 OJQJh7wh,d9B*OJQJphh7wh7wB*OJQJphhOFOJQJUhqfPOJQJhPHjOJQJh,d9OJQJh,d95OJQJ\ hPHjo( h,d95CJOJQJ\^JaJh,d9CJOJQJ\^JaJhPHjCJOJQJ\^JaJh_eCJOJQJ\^JaJ$O[wiadczam/y jednocze[nie, |e na dzieD zBo|enia wniosku dot. przystpienia do projektu nie mamy nieuregulowanych, a wymagalnych zobowizaD finansowych wobec Gminy Miejskiej Chojnice. O[wiadczam/y, |e zapoznaBem/zapoznali[my si z tre[ci regulaminu naboru wnioskw stanowicym zaBcznik nr 1 do Zarzdzenia Nr 23/2017 Burmistrza Miasta Chojnice z dnia 24 lutego 2017 roku i nie wnosz uwag, co do jego tre[ci. Zwiadomy odpowiedzialno[ci karnej za podanie w niniejszym o[wiadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam wBasnorcznym podpisem prawdziwo[ danych, zamieszczonych powy|ej oraz w niniejszym wniosku dot. przystpienia do projektu pn.  Czyste powietrze Pomorza (edycja 2017). Przed realizacj przedsiwzicia w przypadku, gdy obowizujce przepisy prawa tego wymagaj dostarcz prawomocne pozwolenie na budow lub zgBoszenie (nie jest to konieczne na etapie skBadania wniosku) jednak nie pzniej ni| do dnia podpisania umowy pomidzy mn a Urzdem Miejskim w Chojnicach (w terminie VI/VII 2017 r.) niedopeBnienie tego obowizku w wyznaczonym terminie skutkowa bdzie skre[leniem wniosku z listy tych przeznaczonych do dofinansowania. Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.) wyra|am zgod na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku. Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.) informuje si, |e: administratorem PaDstwa danych osobowych jest Urzd Miejski w Chojnicach, PaDstwa dane osobowe przetwarzane bd w zwizku z realizacj projektu, do ktrego zgBaszacie swoj aplikacj. posiadaj PaDstwo prawo dostpu do tre[ci swoich danych oraz ich poprawiania, podanie danych osobowych jest dobrowolne i warunkuje mo|liwo[ uzyskania dofinansowania. Data& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (czytelny podpis) * niepotrzebne skre[li Wymagane zaBczniki: Kopia aktualnego dokumentu potwierdzajcego tytuB prawny do budynku lub lokalu mieszkalnego, w ktrym usytuowane jest modernizowane zrdBo ogrzewania (akt notarialny, odpis z ksigi wieczystej). Dokumentacja fotograficzna stanu istniejcego (wymagane s, co najmniej 3 zdjcia w minimalnym rozmiarze 10 cm x 15 cm - wydrukowane na papierze lub wywoBane w zakBadzie fotograficznym. Zdjcia powinny obejmowa: - pomieszczenie kotBowni (lub pomieszczenie z piecem kaflowym) - zbli|enie kotBa (pieca kaflowego) - tabliczk znamionow - je[li istnieje, (jako[ zdjcia musi pozwala na odczytanie tre[ci tabliczki) W przypadku wsplnot mieszkaniowych uchwaBa uprawnionego organu zezwalajca na przystpienie do niniejszego projektu. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Adnotacje urzdowe: Nr wniosku: & & & & & & & & & & & . ZweryfikowaB pod wzgldem formalnym: Wniosek zawiera braki TAK / NIE Termin uzupeBnienia brakw ...................................... Podpis osoby weryfikujcej wniosek & & & & & & & & & & & & & & & & . ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------      PAGE 3 SSUUXRXTX(Y,Y.YYYZZZZ[[\\`]b]]]^^Z_\_``aaaabbccNePeeeffffggghh j"jHjLj|jjjjkk躯褙h,d95OJQJ\hPHj5OJQJ\hPHj5>*OJQJh,d95>*OJQJhXOJQJ hPHjo(hX56OJQJh,d956OJQJhPHjOJQJh,d9OJQJhSOJQJ<`aaabcPeeffggh"jJjLj~jjjjjkkkl $ & Fdha$$dha$ $ & Fdh7$a$ $dh7$a$kkkll(m*m,m.m0m2m4m6m8m:mm@mBmDmPmRmTmVmZm\m^m`mϿ h,d9o(h7wmHnHo(ujh,d9Uo(h,d9jh,d9Ujh*Uh* h*o(jh*B*Uph hPHjo(hPHj5OJQJ\h,d95OJQJ\l*m.m0m4m6m:mv $&8&8&8&8&8&(6  tP%6    22 F4  apP$$If!vh5 585858585(56#v #v8#v(#v6:V  X  tF%6,5 585(569/ /  / / /  22 F44  pFkd3$$If X֞ >v $ &8&8&8&8&(&6  tF%622 F4  apF$$If!vh5 585858585(56#v #v8#v(#v6:V  X  tF%6,5 585(569/  / / /  /  / 22 F44  pFkd $$If X֞ >v $ &8&8&8&8&(&6  tF%622 F4  apFn  666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~$OJPJQJ^J_HmHnHsHtHZ`Z Normalny*$1$8$9D CJKH_H9aJmHnHsHtH<< NagBwek 1*$@&5\@@ NagBwek 2 *$@&5\@@ NagBwek 3 *$@&5\JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy ZoZ Standard*$1$8$9D CJKH_H9aJmHnHsHtHLL Heading$x*$CJOJPJQJaJ<< Text bodyd *$*/"* Lista*$>"2> Legenda $xx*$6],B, Index $*$@R@ Quotations*$]7^7:>: TytuB*$a$5CJ8\aJ8>J> PodtytuB <*$a$CJ$aJ$>> Table Contents $*$<o< Strong Emphasis5\FF Tekst dymka*$CJOJ QJ aJH/H Tekst dymka ZnakCJOJ QJ aJ>> NagBwekp#*$aJ6/6 NagBwek ZnakaJ: @: Stopkap#*$aJ2/2 Stopka ZnakaJPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] +' v 8 T'$))$+Sk`m "%'79 A4'~(D)F)4*`l`m!#$&8: !8@0(  B S  ?$ '''''''''''')','D9A3Bp|###G&''''''''''''')','ryr=TG@gclVlW^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. ^`5CJaJ)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.TG@Wryr=lVOFX{7-*,d9l>NLDA8OqfPjPHj7w_eEm*+5 SDZv''@  IIII{+'XXXX(@XX4@X X"X$XL@X(XPUnknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialA. Arial NarrowiLiberation SerifTimes New Roman;(SimSun[SO5MangalG&Liberation SansG. R<(Microsoft YaHei5. .[`)TahomaA$BCambria Math"1RRIRK|!G|!G!nn0&&BHP $PPHj2! xxNormal MarcinS_P306Aukasz    Oh+'0p   , 8 DPX`hMarcinS_P306Normalukasz16Microsoft Office Word@5z @tN@tl@w|!՜.+,0 hp|  G&  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;=>?@ABCEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXY[\]^_`acdefghilRoot Entry F焍nData <1TableD*WordDocument*vSummaryInformation(ZDocumentSummaryInformation8bCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q